Formular Anfrage für neue Patienten Vorname und Nachname des Patienten Alter des Patienten Postleitzahl und Wohnort des Patienten Straße und Hausnummer des Patienten E-Mail-Adresse Bitte schildern Sie Ihr Anliegen in mehreren Sätzen! Art der Krankenversicherung gesetzlichprivatBeihilfe, freie Heilfürsorge Einwilligung DSGVO Ich bin damit einverstanden, dass mit dem Absenden des Formulars die von mir angegebenen personenbezogenen Daten gemäß Art. 4 Ziffer 1 Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) bzw. gemäß Art. 9 Abs. 2 DSGVO verarbeitet und zur Beantwortung der Anfrage verwendet werden. Kenntnisnahme Allgemeine Patienteninformationen und Datenschutzerklärung Ich habe die Allgemeinen Patienteninformationen und die Datenschutzerklärung (gem. DSGVO) zur Kenntnis genommen. Δ